以未告知病史为由拒绝理赔

未提供相应证据，保险公司被判赔

□广西法治日报通讯员 庞萍

(资料图片)

钦州一女子购买了一份医疗保险，却在理赔时遭到拒赔。近日，钦州市钦北区人民法院审结了这起人身保险合同纠纷案。

2021年7月29日，聂某在一家保险公司投保了“爱健康百万医疗险”。2022年2月26日，聂某在医院体检部体检，结果显示甲状腺右叶结节，甲状腺左叶结节，左侧乳腺结节，甲状腺右叶恶性风险为10%至50%，甲状腺左叶恶性风险为5%至10%。聂某进行复查。复查结果为：右侧甲状腺恶性肿瘤概率极高，左侧甲状腺恶性肿瘤概率低，基本上确定右叶为肿瘤，建议住院并手术治疗。2022年4月1日，聂某入院进行了甲状腺切割手术治疗，确诊为甲状腺恶性肿瘤。2022年4月9日，聂某出院，治疗期间总费用为2万元，个人支付7000元。出院后，聂某向保险公司提出理赔，但保险公司于2022年6月13日向聂某出具不同意理赔的告知书。

聂某诉至钦北区法院，要求保险公司赔付保险金7000元。

保险公司辩称，聂某投保“爱健康百万医疗险”，一般医疗保险责任限额300万元，保险期间为2021年7月29日至2022年7月28日。2022年4月1日，聂某因体检发现双侧甲状腺占位后到医院治疗，确诊为甲状腺癌、乳腺肿瘤。聂某经过9天治疗后出院，并提交资料办理理赔。保险公司通过对聂某以往的住院记录及就诊情况进行排查，发现聂某于2016年在钦州市某医院有份检查报告显示右侧甲状腺异常回声，建议复查，双侧颈部探及淋巴结。该诊断与2022年4月1日诊断的甲状腺癌存在高度关联性。根据我国保险法第16条的规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。因此，保险公司无需承担赔偿责任。聂某主张其对2016年的检查报告不知情，但是未能对其不知情进行举证，应承担不利后果。

钦北区法院审理后认为，聂某向保险公司投保“爱健康百万医疗险”，双方之间的人身保险合同成立且有效。聂某在保险期间确诊甲状腺恶性肿瘤，并施行手术治疗，属于合同约定的保险事故，保险公司应当承担保险赔偿责任。聂某请求保险公司赔偿医疗费7000元，具有事实依据和法律依据，法院予以支持。保险公司认为聂某2016年检查发现的甲状腺疾病与案涉甲状腺癌存在高度关联性，聂某投保时未履行如实告知义务，保险公司无须承担赔偿责任。但保险公司未能提供聂某未履行如实告知义务的相关证据加以证明，应承担不利的后果。

不久前，钦北区法院作出一审判决：保险公司给付聂某保险金7000元。目前，该判决已经发生法律效力。

法理评析

根据我国保险法第23条的规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险公司与聂某之间的人身保险合同合法有效，双方均应按合同履行相应义务。聂某履行了给付保费的义务，保险公司在聂某发生合同约定的保险事故时，应依照合同约定予以理赔。

关键词： 保险公司 给付保险金 保险事故