改进计入办法使用范围拓宽支付更加规范

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今年起，广西职工医保个人账户将有新变化

平安广西网南宁讯（广西法治日报记者 韦茂明 见习记者 段可可）1月5日上午，记者从广西职工基本医疗保险门诊共济保障新闻发布会上获悉，自2023年起，广西职工医保个人账户将有新变化，即改进计入办法、拓宽使用范围、支付更加规范。由于单位缴费不计入个人账户成社会关注热点。自治区医疗保障局党组成员、副局长赖永东在发布会上介绍，个人账户减少并不意味着保障损失，而是由个人积累式保障模式转向了社会互助共济保障模式，补齐了基本医疗保险门诊费用保障的制度短板。

改进计入办法。在职职工：自2023年起，个人缴费部分仍然计入本人个人账户，按照本人当年参保缴费基数的2%计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费则全部计入统筹基金。退休人员：因为个人不缴费，他们的个人账户由统筹基金按定额划入，2023年及以后，划入额度原则上按2022年度职工医保统筹地区基本养老金平均水平的2.5%确定。2022年，各统筹区结合本地实际制定过渡期政策。2023年1月1日起，全区退休人员医保个人账户不区分人群统一执行2.5%的划入比例，由各统筹地区确定具体划入额度，今后不再随养老金调整而调整。根据有关数据测算，2023年1月1日起，自治区本级退休人员个人账户划入额度为每人每月120元。调整统筹基金和个人账户结构后，改革后减少划入个人账户的金额用于保障普通门诊报销待遇，在没有新增参保单位和个人的缴费的现有条件下，实施制度转轨，提升制度效能。

使用范围拓宽。个人账户可实现家庭共济，用于支付家庭成员（包括配偶、子女、父母和配偶父母）参加居民医保等的个人缴费，可用于支付家庭成员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材发生的医疗费用。

支付更加规范。个人账户将不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。同时，完善与门诊共济保障相适应的付费机制，完善定点医药机构协议管理，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，充分发挥零售药店便民可及作用，推进门诊费用异地就医直接结算，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

赖永东介绍，实施职工基本医疗保险门诊共济保障，是解决职工医保个人账户共济不足和保障不公平问题的重大制度改革。2021年12月，广西出台了《广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（以下简称《实施办法》），并于2022年1月1日起开始施行。《实施办法》通过改进个人账户计入办法，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，通过制度“腾笼换鸟”，不新增缴费，在现有的条件下实施了制度转轨，使职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向了社会互助共济保障模式，补齐了基本医疗保险门诊费用保障制度短板。

据介绍，截至2022年12月底，全区职工基本医保门诊统筹享受待遇707.19万人次，涉及门诊医疗费用23.02亿元，其中政策范围内医疗费用14.60亿元，统筹基金支付7.66亿元，普通门诊统筹政策范围内报销比例超过50%，实现职工门诊统筹保障的从无到有，改革红利释放效应初步显现。

另外，自2022年6月1日起，全区门诊特殊慢性病政策实现病种范围、起付标准、待遇水平、认定标准、管理服务、基金监管等“六统一”，制度规范性有效提高，病种数量由原来的29种扩大到38种，门诊特殊慢性病待遇进一步“提标扩围”。在普通门诊统筹和门诊特殊慢性病保障制度基础上，还建立了特殊药品单列门诊统筹支付制度，将以往需住院才能享受医保报销的特殊药品纳入门诊保障范围，参保人员使用特殊药品无需住院即可享受统筹支付，年度支付限额最高可达8万元，非必要住院的减少提升了医院病床周转效率，减少医保基金浪费，同时大大减轻参保人员门诊用药负担，实现了“医保患”三方共赢。

问：改革后参保人员个人账户减少是否影响待遇？

答：可能很多参保人员直观的感受就是个人账户少了，显然这是调整职工医保个人账户、扩大门诊共济、转换制度模式改革的必然结果。首先要从制度机制上去理解。第一个概念，个人账户通过改革以后，个人积累仍然归个人所有，权益没变。个人账户累计结余仍然是个人权益，改革调整个人账户计入方式，单位缴费部分不再划入个人账户，每个人新的计入都会少，但医保统筹基金会增加。第二个概念，改革个人账户，不是取消个人账户，是调整个人账户的计入比例，实现一种制度的转换。所以普遍个人账户的新计入减少，意味着门诊共济保障制度的建立、扩大、健全、增强。减少了部分并不意味着你的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制，把门诊费用纳入医保统筹基金支付，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。新的制度功能转换，达到了共济保障、代际保障、提升管理效能的制度结果。

个人账户新计入的少了，但有了一个新的机制逐步取代它的功能。最后的结论就是，个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能降低。风险防范机制不是收入分配机制，它强调社会保险防范社会风险的作用，它是保命钱、救命钱，个人账户的多少，对当下个体来说，有多和少的区别，但制度上来说共济保障更具有风险防范功能。

问：参保人员个账的家庭共济是否支持异地使用？

答：个账共济支持本地和区内异地使用，比如贵港参保职工可授权给参加南宁市居民医保的父母，父母在贵港、南宁或区内任何定点医药机构就医发生费用均可使用贵港参保职工的医保个人账户资金支付。使用人在定点医药机构结算医疗费用时，向收费员出示本人和授权人的医保电子凭证或社会保障卡，如本人为居民医保参保人员也可以出示本人身份证件代替医保电子凭证和社会保障卡。

问：职工本人如何享受门诊统筹？在异地就医能够享受门诊统筹吗？

答：职工凭医保电子凭证或社会保障卡到开通门诊统筹结算服务的定点医疗机构门诊就医，发生的门诊治疗费用直接结算，其中医保目录范围内的医疗费用部分超过门诊统筹年度起付线以上部分，按门诊统筹规定的基金支付比例报销，个人只需负担应由个人支付的医疗费用。参保人在异地定点医疗机构发生的合规门诊治疗费用也可以享受门诊统筹待遇，在自治区内、自治区外已开通异地就医直接结算的定点医疗机构发生的门诊治疗费用直接结算，按规定享受待遇；在自治区外未开通跨省门诊直接结算的定点医疗机构发生的合规门诊治疗费用需自费结算，再持门诊病历、发票、清单等材料向参保地医保经办机构申请手工报销。

关键词： 医疗机构 医疗费用 治疗费用